Алкоголизм и современные методы его лечения
Плохие медицинские и социальные результаты злоупотребления спиртным составляют солидную неприятность сегодняшнего сообщества. Злоупотребление спиртным считается одной из самых важных причин повышения смертности населения, и заболеваемости и понижения трудоспособности.
Итоги не менее чем 80 исследовательских работ подтверждают зависимость между средними данными употребления спиртного на душу населения и смертностью в популяции.
В Соединенных Штатах алкогольассоциированные гибели составляют примерно 5% совместной летальности. В России данный уровень ощутимо выше: по сведениям А.В.Немцова (2007 г.), до 29% мужской и до 17% женской смертности в любом случае соединено с потреблением спиртного.
Список главных алкогольассоциированных внутренностных поражений включает следующие болезни:
• спиртной цирроз печени;
• спиртной панкреатит;
• поражение сердца и сосудов (и в том числе нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, спиртная кардиомиопатия);
• желудочно-кишечные кровотечения.
Кроме упомянутых внешних заболеваний, злоупотребление спиртным ведет к поражению рефлекторной системы, проявляющемуся многими неврологическими и психологическими нарушениями (сантиметров. ниже).
Увеличение смертности населения, сопутствующие злоупотреблению спиртным внутренностные, неврологические и психологические расстройства и развивающееся из-за пьянства понижение трудовых ресурсов превращают пьянство в одну из наиболее дорогостоящих заболеваний для сегодняшнего сообщества. В Соединенных Штатах ежемесячные финансовые издержки, предопределенные злоупотреблением спиртным и алкоголизмом, достигают 185 млн дол.
Алкоголь вместе с кофеином и никотином относится к «легальной триаде» психоактивных веществ (ПАВ), потребление которых (при некоторых возрастных ограничениях на получение алкогольных напитков и сигаретных изделий) не преследуется законом в государствах азиатской культуры.
В отличии от запрещенных ПАВ алкоголь у большинства потребителей не соединяется с опасностью для состояния здоровья. Более 95% граждан РФ, Европы и Соединенные Штаты по крайней мере временами в тех или других числах принимают алкогольные напитки.
Алкоголизма лечение которого также описано на сайте www.rcpnz.ru, считается самой частой конфигурацией связи от ПАВ, требующей медпомощи и предназначающейся причиной послания к доктору.
Получение четких данных о распространенности алкоголизма в популяции нельзя в связи с неимением методов ее проверенной оценки.
По словам ряда специалистов, часть больных алкоголизмом в продвинутых странах колеблется в краях 5-12% и примерно расценивается в 10%. В государствах Азии, Африки данный уровень ощутимо ниже.
Злоупотребление спиртным, даже в случае наличия небезопасных медицинских и социальных результатов, не в состоянии являться алкоголизмом при отсутствии симптомов алкоголизма, включающей психологический и физический детали.
В соответствии с принятыми всемирными стереотипами диагностика алкоголизма сейчас выполняется на базе констатации совокупности формализованных показателей, предположенных МКБ-10 и (в американских государствах) DSM-IV.
В соответствии с показателями DSM-IV для квалификации любви или связи от ПАВ, и в том числе спиртного, нужна констатация более 3-х из следующих признаков:
1) мягкость;
2) синдром отмены;
3) регулярное стремление или плохие попытки снизить потребление веществ;
4) потребление веществ в больших, чем сначала ожидалось, числах;
5) нарушения социальной и квалифицированной работы, и работы, нацеленной на отдых и развлечения;
6) затрата огромного числа времени, нужного для получения веществ;
7) расширение употребления веществ, невзирая на появляющиеся из-за этого употребления проблемы.
Нужным и необходимым требованием диагностики алкоголизма как основы алкоголизма мы полагаем констатацию следующих главных феноменов:
1) алкоголь занимает неприлично повышенное место в иерархии ценностей индивидуума;
2) используемые числа алкогольных напитков всегда или как правило опережают предполагаемые или планируемые величины (потеря наблюдения дозы спиртного);
3) потребление спиртного продолжается назло появляющимся преградам, противодействию со стороны круга, квалифицированным и социальным увлечениям индивидуума;
4) потребление спиртного сопровождается формированием синдрома отмены.
Первые 3 показателя предназначаются отблеском психологического компонента алкоголизма, а последний отображает ее физический элемент.
Психологический и физический детали алкоголизма неравнозначны в резоне их опасности и влияния на динамику и финал болезни.
Мягкость к спиртному, физическая связь от него и синдром отмены как основное отображение физической связи не отличаются постоянством. Их содержание и опасность устанавливаются фазными состояниями болезни. Во время надежного воздержания от спиртного физическая связь пропадает.
Психологическая связь от спиртного создается прежде физической и в отличии от нее не пропадает даже во время ремиссии. Как раз психологической связью от спиртного (или любого иного ПАВ) выражается предрасположенность алкоголизма (или любой иной аддиктивной1 болезни) к плохому направлению.
Пьянство у девушек развивается в 3-5 раз намного реже, чем у парней [6, 9]. Также в соответствии с определенными данными, в последнее время подчеркивается линия к понижению расхождения в мужской и женской заболеваемости.
Например, указывается на то, что если в прошлые годы в среде готовящихся и студентов злоупотребление спиртным намного чаще встречалось у юношей, чем у девушек, то сейчас эти характеристики уравниваются, а в особых молодежных субпопуляциях выпивающие девушки численно опережают выпивающих юношей.
В немедицинской среде есть постоянное представление, делимое определенными экспертами, о злокачественной природе и утилитарной неизлечимости женского алкоголизма.
Иные эксперты (и в том числе А.Ю.Егоров и ЛКШайдукова, 2005) критически оценивают это представление, причисляя мнение о злокачественном течении женского алкоголизма с помощью стигматизации выпивающих девушек.
По нашему мнению, представление о злокачественном характере и неизлечимости женского алкоголизма относится к уровню тяжелых мифов, однако также невозможно не признать, что у девушек эта болезнь зачастую течет по-другому, чем у парней.
Алкоголизм развивается у девушек позднее, чем у парней, однако характеризуется не менее оперативным прогрессированием. Женщины прежде обращаются за лечебной поддержкой и показывают отличную любовь лечению при несколько слабейших его итогах.
В соответствии с нашими своими наблюдениями в базе злоупотребления спиртным и алкоголизма у девушек существенно намного чаще находятся тривиальные психические проблемы, чем у парней. В конце концов, преморбидные соседние психологические расстройства у выпивающих девушек обнаруживаются в два раза намного чаще (60-70%), чем у выпивающих парней (30%).
Постоянное или необычное, однако мощное злоупотребление спиртным во всех без исключения случаях ведет к поражению главной рефлекторной системы (ЦНС). Вместе с проигрышем ЦНС развивается поражение периферических нервных окончаний (спиртная полиневропатия).
Спиртное поражение ЦНС характеризуется воплощенным тяжелым разнообразием, что, по-видимому, отображает неприятность патогенетических устройств, находящихся в базе вызванных действием спиртного болезненных церебральных действий, и существенную вариабельность персональных видов реакций на спиртную интоксикацию и сопряженные с ней метаболические нарушения.
Современные изучения демонстрируют, что в базе спиртного проигрыша ЦНС находятся 3 главных патогенетических условия:
• алиментарный (определенный нарушениями питания) недостаток тиамина (витамина В1);
• падение нахождения гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в ткани головного мозга;
• эксайтотоксические2 результаты глутамата.
Последний механизм играет главную роль в формировании резких спиртных расстройств и спиртной церебральной атрофии.
Злоупотребление спиртным ведет к высокому синтезу NMDA-рецепторов, естественным лигандом которых служит глутамат.
Синдром отмены спиртного сопровождается мощным высвобождением глутамата из связи с сенсорами и повреждающим действием на медуллярные конструкции.
При сравнительно хорошем течении данного процесса действие глутамата на рефлекторную ткань носит характер «биохимического повреждения», а в не менее трудных случаях глутамат вызывает нейродегенеративные перемены.
Глутаматергические механизмы играют многогранную роль не только лишь в развитии спиртной энцефалопатии, но также и в формировании прочих видов церебральной атрофии, и в том числе болезни Альцгеймера.
Антагонистичным действием на NMDA-рецепторы и предопределенными им антиглу-таматергическими качествами выражается результативность мемантина в лечении как деменции, так и — как демонстрируют определенные изучения и наш свой опыт — в лечении резкой спиртной энцефалопатии.
Спиртное поражение ЦНС включает многие психопатологические и неврологические признаки.
По нашему мнению, с позиции патогенеза спиртные церебральные расстройства могут быть поделены на типичные формы, в формировании которых главную роль играют охарактеризованные выше патогенетические причины (и вызванные ими нейрометаболические сдвиги), и нетипичные
формы, генез которых зачастую устанавливается потомственным предрасположением (что выражается присутствием психологических расстройств шизофренического и параноидного спектров у членов семьи больных алкоголизмом) и отличительными чертами преморбидной конституции.
Типичные формы спиртного проигрыша ЦНС включают следующие состояния:
• синдром отмены спиртного;
• похмельные конвульсивные припадки (спиртная дизентерия);
• типичные виды черной горячки;
• энцефалопатия Вернике;
• корсаковский психоз;
• спиртная деменция;
• смягченные и избитые (субклинические) проявления когнитивной функциональности.
Нетипичные формы спиртного проигрыша ЦНС показаны следующим списком:
• нетипичные (эндоформные) виды черной горячки (и в том числе изображенные рядом создателей онейроидный и параноидный делирии);
• спиртной параноид;
• резкие и постоянные спиртные галлюцинозы;
• спиртной абсурд ревности.
Деление спиртного проигрыша ЦНС на типичные и нетипичные формы представляет вовсе не только лишь научный энтузиазм. Типичные виды спиртных церебральных расстройств имеют следующие серьезные различия от нетипичных фигур:
• отличная часть неврологических признаков в совместной конструкции нездоровых проявлений (к примеру, неврологические нарушения в составе энцефалопатии Вернике имеют существенный козырь над психопатологическими признаками, а спиртная дизентерия в целом представляет из себя чисто неврологический парадокс);
• не менее большие частота развития и опасность когнитивной функциональности;
• выраженное соматическое обременение резких психопатологических синдромов;
• большая смертельность (способная добиваться 8% при спиртном делирии и 40% — при энцефалопатии Вернике) Указанные расхождения в течении и выводе представляют серьезные различия целебной стратегии.
Типичные формы часто требуют активной терапии, а в ряде всевозможных случаев реанимационных раскладов, и задачами целебных мероприятий считаются коррекция нейрометаболических сдвигов и помощь прижизненных функций.
Лечение нетипичных расстройств, основным выражением которых предназначаются эндоформные психопатологические признаки, может не иметь серьезных различий от лечения шизофрении или паранойяльных синдромов, и главным средством их лечения предназначаются нейролептики.
Лечение алкоголизма включает 2 главных раунда:
1) пресечение резких спиртных расстройств;
2) противорецидивную терапию.
Медицинскими препаратами первого выбора в лечении синдрома отмены спиртного и его осложнений предназначаются ближайшие примеры этанола, фармакологические результаты которых обоснованы ГАМКергической энергичностью — выводные бензодиазепина. Из компании бензодиазепинов в лечении резких спиртных расстройств первую очередь используют диазепам (релиум), хлордиазепоксид (лекарство) и — с несколько большей отдачей — лоразепам (лорафен).
Для удаления признаков отмены спиртного и предостережения его осложнений бензодиазепины назначаются в довольно больших базовых порциях.
Принцип больших базовых доз далеко не всегда соблюдается в российской наркологической практике, что, вероятно, выражается опасениями докторов из-за вероятного риска развития побочных эффектов.
Также тяжелая как показывает практика, что большие дозы бензодиазепинов, установленных во время резкой отмены спиртного, как правило не формируют значительного риска для состояния здоровья больных, в то время как дееспособность этих медицинских препаратов ликвидировать резкие запретные состояния и во всех случаях отвести развитие конвульсивных припадков и черной горячки не вызывает колебаний.
В тех не очень благоприятных случаях ухудшенного алкоголизма, когда развитие спиртного психоза оказывается невероятным, вовремя установленные бензодиазепины (также как и иные, оцениваемые ниже, средства здравой терапии) дают возможность умерить направление психоза и сделать лучше его финал, и в том числе, что наиболее принципиально, увеличить выживаемость больных алкоголизмом.
Опасным целительным раскладом можно считать парентеральное введение диазепама. Лица, злоупотребляющие спиртным, часто показывают высокую чувствительность респираторных центров мозга к респираторно-супрессивному действию медицинского препарата, и парентеральная инъекция диазепама может привести к приостановке дыхания.
Принципиально также учитывать, что биодоступность диазепама при внутримышечном внедрении относительно мала, что выражается отличительными чертами всасывания вещества при физических значениях pH структурной мускулатуры.
Так что, парентеральное введение диазепама опасно, а внутримышечное — мало качественно.
Также нужно отметить, что диазепам, установленный в необходимых порциях, как правило быстро и качественно убирает резкие проявления синдрома отмены спиртного и в внутривенном внедрении медицинского препарата, так что, нет тяжелой необходимости.
Для действенного удаления признаков отмены спиртного и предостережения развития делирия диазепам назначается в дозе 10-20 миллиграмм, хлордиазепоксид — в дозе 30-60 миллиграмм и лорафен — в дозе 2-4 миллиграмм. Через 1 ч при отсутствии подобающего результата медицинские препараты назначаются вторично.
Дозы, нужные для поддерживающей терапии синдрома отмены спиртного или спиртного делирия, даны в таблице.
Вместе с бензодиазепинами в поликлинике алкоголизма считают применение иные ГАМКергические медицинские препараты, а конкретнее барбитураты и противосудорожные средства — карбамазепин (финлепсин) и вальпроаты (депакин).
Вместе с карбамазепином и вальпроатами в последнее время все более и более обильное применение в тяжелой практике считают новые противосудорожные средства — ламотриджин (конвульсан) и топирамат (макситопир).
Исследование итогов терапии 125 больных алкоголизмом, произведенное Е.М.Крупицким и соавт. (2009 г.), продемонстрировало, что ламотриджин и во много большей стадии топирамат сравнимы с диазепамом и опережают мемантин в возможности ликвидировать резкие проявления отмены спиртного.
К данным данным необходимо добавить, что в отличии от диазепама и прочих бензодиазепинов ламотриджин и топирамат не вызывают лишней седации и не понижают когнитивные функции.
И более того, содержание у ламотриджина и топирамата антиглутаматергических качеств дает возможность полагать усовершенствование когнитивного функционирования подобно тому, как это (однако, вероятно, в намного большей стадии) происходит при лечении когнитивных расстройств при помощи мемантина.
Выявленные Е.М.Крупицким и соавт. (2009 г.) свойства ламотриджина и топирамата относятся к группе off label effects и пока не дают возможность оценивать эти медицинские препараты в роли абсолютной замены бензодиазепинам в лечении резких спиртных расстройств, но последующие изучения, доказывающие их безопасность и результативность, вероятно, могут стать поводом для пересмотра существующих целебных эталонов.
Следует отметить, что ГАМКергические медицинские препараты (и, с определенными ремарками, антагонисты глутамата) характеризуются патогенетически нацеленным действием и потому оцениваются в роли оптимальных средств терапии резких спиртных расстройств.
Применение с данной же задачей нейролептиков как других лечебных средств неприемлемо по четырем главным основаниям:
1) нейролептики лишены возможности влиять на патогенетические механизмы, находящиеся в базе синдрома отмены спиртного и его осложнений, и потому проявляют только опосредованное и слабое воздействие на обозначенные состояния;
2) нейролептики увеличивают конвульсивную подготовленность, усугубляют неврологические функции и показывают другие сторонние результаты, ухудшающие состояние здоровья больных алкоголизмом.
Нужным компонентом терапии резких спиртных расстройств и предостережения (или лечения) резких фигур спиртной энцефалопатии считается упорядочение биохимических действий в мозге при помощи витаминов. Заболевшим определяют витамин (витамин В1) и во вторую очередь иные витамины, и в том числе витамин (витамин В6), цианокобаламин (витамин В12) и никотиновую кислоту (витамин PP).
Целебная дневная доза тиамина составляет 100 миллиграмм. В неврологически утяжеленных случаях, и при энцефалопатии Вернике (или при опасности ее развития) нужная дневная доза тиамина возрастает до 300500 миллиграмм.